Pneumothorax

NEUMOTÓRAX

INTRODUCCIÓN

 El neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural que transforma la presión habitualmente negativa en continuamente positiva, con el consiguiente colapso pulmonar.

Al producirse una perforación en la pleura visceral, el aire alveolar se “escapa” hacia el espacio pleural. La presión intrapleural va perdiendo su negatividad hasta hacerse constantemente positiva y el pulmón va perdiendo volumen hasta el colapso total, si la perforación no cicatriza. Cuando la presión intrapleural se iguala a la atmosférica, el aire pulmonar cesa su movimiento (el paciente deja de ventilar con el pulmón afectado). Además, el aumento de la presión intrapleural produce una disminución del retorno venoso que puede originar una insuficiencia cardíaca.

CLASIFICACIÓN

Dependiendo de su etiología seguimos clasificándolos en espontáneos y adquiridos. Los neumotórax espontáneos ocurren en ausencia de traumatismo torácico y se clasifican en idiopáticos y secundarios.

TRATAMIENTO

Existen múltiples opciones de tratamiento: abstención terapéutica y observación domiciliaria (el aire se reabsorbe alrededor del 1 al 2% de su volumen al día; reposo hospitalario con oxigenoterapia; punción evacuadora; catéter pleural fino con o sin aspiración; drenaje pleural grueso (toracostomía cerrada) con o sin aspiración; drenaje y pleurodesis química (doxiciclina) o talcage; toracoscopia y pleurodesis; VATS con resección de bullas; toracotomía; abrasión pleural o pleurectomía.

TÉCNICA

El punto más seguro, fácil y confiable para descomprimir un neumotórax a tensión es el 2do. espacio intercostal en la línea medioclavicular. Previa asepsia y antisepsia, se empuña la aguja con la mano dominante y se inserta perpendicular a la piel justo por encima del borde superior de la 3er. costilla (esto evitará que dañes el paquete neurovascular. Posteriormente se avanza la aguja hasta iniciar la salida del aire y entonces introduces el tubo. Retira la aguja guía revisando que ninguna de las marcas quede visible.

Se quita el tapón del catéter y se introduce el conector metálico de la llave de 3 vías. Se fija el catéter a la piel y se conecta a un sistema de aspiración (o se aspira con jeringa de 50 ml).  Si es posible, intercala una válvula antirretorno (Heimlich) para el transporte. En caso de que presente fuga de aire persistente, con o sin reexpansión del pulmón, considera el uso de succión, aunque no hay pruebas de su uso rutinario.

En las últimas recomendaciones de la British Thoracic Society Pleural Disease Guideline se recomienda su uso cuando persiste un burbujeo a través de un dren torácico después de 48 horas.

Considera referir oportunamente al paciente con el neumólogo en las primeras 24 horas, si el neumotórax no reexpande, existe recidiva, hay fuga persistente o alguna enfermedad pulmonar subyacente.

Drenaje pleural

Indicado en el primer episodio de los NEP mayores del 20%, en los a tensión en herida abierta del tórax, bilateral, sintomático, enfisema subcutáneo, neumomediastino, progresión radiográfica, caso de ventilación mecánica y en todos los neumotórax espontáneos secundarios. La técnica de inserción, seguimiento y criterios de retirada se explicaran más adelante Los tubos de drenajes finos, pueden utilizarse en neumotórax espontáneo primario, sobre todo si es el primer episodio y si el neumotórax no se acompaña de traumatismo, hemotórax, hidrotórax ni disfunción respiratoria. Los tubos de drenajes se conectan a sistemas unidireccionales que no permitan la entrada de aire en cavidad pleural, el más utilizado es el de tres cámaras.