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Evaluación del Paciente Crítico
Introducción
En este breve documento,
abordaremos las generalidades en la evaluación del paciente en estado crítico,
para ello, debemos de citar obligatoriamente las siguientes definiciones.
La Organización Mundial de la
Salud (OMS), define salud, como un estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (OMS, 1948) .
Es precisamente este estado de
bienestar fisco, mental y social el que se evalúa en la atención médica.
La valoración médica es la
evaluación del estado físico y/o psíquico de un paciente, basándose en la
información obtenida en la entrevista del historial médico del paciente y de la
anamnesis, de exploraciones físicas, de pruebas de laboratorio y de los
resultados de test psicológicos. Esta valoración médica tiene por objeto
realizar un diagnóstico y establecer un tratamiento.
Ahora bien, un paciente en estado
crítico se define como cualquier persona que se encuentra en riesgo inminente
de muerte, y requiere de una monitorización constante, tratamiento con drogas especializadas
y equipo tecnológico, que en conjunto, ayudan a preservar su vida (AAOS,
2018, pág. 16) .
El cuidado crítico entonces, es la atención que se brinda a un paciente, el
cual se encuentra en riesgo inminente de muerte y requiere intervenciones
médicas intensivas y detalladas.
Ahora que términos claro estos
términos, podemos entrar de lleno a lo que es la evaluación del paciente en estado
crítico.
Evaluación del Paciente Crítico
La preparación para
la atención de cualquier paciente lesionado (crítico o no crítico) puede
desarrollarse en dos escenarios clínicos distintos. Primero, durante la fase
prehospitalaria, todas las acciones deben ser coordinadas con los médicos que
se encuentran en el hospital que recibirá al paciente. Segundo, durante la fase
hospitalaria se deben realizar preparativos para facilitar las intervenciones rápidas
del paciente con el fin de preservar su vida (American College Of Surgeons, 2012) .
Existen
diversos modelos en la atención del paciente, en este documento abordaremos
principalmente los utilizados en el ámbito hospitalario y la prehospitalario. Sin embargo cualquiera de estas evaluaciones
tiene como objetivo limitar la morbilidad y mortalidad del paciente mejorando su
condición de salud y evitándole la muerte.
Evaluación Prehospitalaria
El ambiente prehospitalario es sin duda uno de los ambientes
médicos más complicados, ya que en él, influyen factores como el ruido, el movimiento,
las escenas inseguras, las situaciones cambiantes, la premiación del tiempo, los
recursos materiales médicos limitados, etc. En este ambiente necesitamos una
evaluación rápida enfocada a evitar la muerte del paciente por lo que
requeriremos de un diagnostico proyectado y consta de las siguientes
situaciones.
Información Previa al Arribo, Fase de Alerta
Se refiere a toda
la información que podamos recabar antes de llegar a escena, con el fin de
estar preparados ante la situación a la cual nos vamos a enfrentar. Una de las
principales fuentes de información es la recabada por el despacho. El despacho
podrá tener conocimiento del entorno, localización de la/s víctima/s,
tipología, biomecánica del accidente, número de víctimas, estado de los heridos
(según impresión del alertante), peligros potenciales existentes y presencia la
condición del paciente, condiciones climáticas y de tráfico, entre otras. Otra
manera de recabar información previa al arribo es teniendo comunicación directa
con otros respondientes (José M. Soto, 2011) .
Arribo y
Evaluación de la Escena
Al llegar a la
escena en donde se encuentra el paciente, debemos de tener una visión global de
lo que está sucediendo y esto se realiza antes de descender del vehículo, en
esta etapa debemos ser muy analíticos, para tratar de entender que es lo que está
aconteciendo alrededor del paciente.
La valoración de la
escena es parte del proceso de valoración del paciente. Durante la valoración
de la escena es importante determinar si existen y cuáles son los peligros para
la seguridad propia y de otras personas en la escena, para luego aplicar las
precauciones universales e incluye dos situaciones:
Seguridad. La
consideración primaria es la seguridad del personal médico y de rescate. Cuando
el personal médico se convierte en víctima, no son capaces de ayudar a otras
personas reduciendo el número de proveedores de la atención. Los proveedores de
la atención necesitan esperar hasta que la escena sea asegurada.
La seguridad de la
escena incluye no sólo la seguridad del rescatista sino también la del
paciente. Una consideración final de la seguridad incluye a los transeúntes y
el público que pueda estar presente en la escena. La policía y los bomberos
pueden ser de extrema ayuda en estos casos (NAEMT, 2011) .
Situación. Muchos temas deben valorarse basándose en la
situación individual. Para ello nos podemos apoyar de las siguientes preguntas.
¿Qué pasó realmente
en la escena?, ¿Por qué se solicitó ayuda?, ¿Cuál fue el mecanismo de la lesión
(cinemática) y qué fuerzas y energías produjeron las heridas en las víctimas?,
¿Cuántas personas están involucradas y cuáles son sus edades?, ¿Se necesitan
unidades adicionales de los SMU para el tratamiento o transporte?, ¿Se necesita
ayuda mutua?, ¿Se necesita de otro personal o recursos?, ¿Se necesita equipo
especial de extracción o rescate?, ¿Se necesita transporte en helicóptero?
Triage
El Triage es el método de selección y clasificación de
pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles
para su atención. El tratamiento se lleva a cabo en base a las prioridades del
ABCDE, (que explicaremos mas adelante).Otros factores que pueden afectar la clasificación
y la prioridad de tratamiento incluyen la gravedad de la lesión, la posibilidad
de recuperación, y los recursos disponibles. Triage también incluye la
clasificación de los pacientes en el campo para que se tome una decisión
adecuada en relación al hospital receptor (American College Of Surgeons, 2012) .
Evaluación Inicial
Se define como el
proceso ordenado para detectar y corregir los problemas que amenacen la vida
del paciente a corto plazo. A medida que estos problemas sean detectados, deben
tomarse acciones que salven o estabilicen la vida de la persona. Al iniciar
contacto con el paciente, hay que presentarse y buscar obtener en la mayoría de
los casos la cooperación del público.
En primer lugar se debe solicitar permiso al paciente. Así
crea que el paciente está inconsciente, dígale: “¿Le puedo ayudar?” (Consentimiento).
El paciente al confirmar o rechazar nuestra petición nos dará oportunidad de buscar
indicios de cualquier problema que amenace la vida.
La revisión primaria se debe realizar rápidamente. Los
siguientes son los cinco pasos involucrados en la revisión primaria, en orden
de prioridad:
A. Manejo de la vía aérea y estabilización de la columna
cervical
B. Respiración (ventilación)
C. Circulación y sangrado
D. Incapacidad
E. Exposición/ambiente
A. Manejo de la vía aérea y estabilización de la columna cervical.
Evaluación. Asegure la permeabilidad y revise rápidamente
para detectar obstrucción de la vía aérea.
Manejo. Establecer una vía aérea permeable, realice
la maniobra de levantar el mentón o un desplazamiento mandibular, extraiga cuerpos
extraños de la vía aérea, inserte una cánula orofaríngea, establezca una vía
aérea definitiva e Intubación.
Si aplica, realice cricotiroidotomía quirúrgica y describa
la insuflación a presión de la vía aérea, haciendo notar que se trata de un procedimiento
temporal.
Mantenga la columna cervical en una posición neutral con
inmovilización manual, mientras se establece una vía aérea y restablezca la
inmovilización de la columna cervical.
B. Respiración, ventilación y oxigenación.
Evaluación. Exponga el cuello y el tórax, asegure la inmovilización
de la cabeza y del cuello, determine la frecuencia y la profundidad de las
respiraciones, inspeccione y palpe el cuello y el tórax buscando posible
desviación de la tráquea, movimiento torácico unilateral o bilateral, uso de
músculos accesorios y signos de lesión.
Percuta el tórax buscando timpanismo o matidez, ausculte el
tórax bilateralmente.
Manejo. Administre oxígeno, ventile con una
mascarilla con bolsa y válvula, descomprima el neumotórax a tensión, selle el
neumotórax abierto, conecte un monitor de CO2 al tubo endotraqueal, conecte
un oxímetro de pulso al paciente.
C. Circulación con control de la hemorragia.
Evaluación. Identifique fuentes de hemorragia externa, identifique
fuentes potenciales de hemorragia interna, evalúe pulso: calidad, frecuencia,
regularidad y pulso paradójico. Evalúe el color de la piel y mida la presión
arterial, si el tiempo lo permite.
Manejo. Aplique presión directa
sobre sitios de hemorragias externas, considere la presencia de hemorragia interna,
la necesidad potencial de intervención quirúrgica y obtener interconsulta con un
cirujano. Coloque dos catéteres intravenosos de grueso calibre, simultáneamente,
obtenga sangre para análisis hematológicos y químicos, pruebas de embarazo,
tipo sanguíneo, pruebas cruzadas y gases sanguíneos en sangre arterial. Inicie
tratamiento de líquidos intravenosos con solución de Ringer Lactato tibio y reemplazo
de sangre. Prevenga la hipotermia.
D. Déficit neurológico.
Evaluación neurológica breve, determine el nivel de
conciencia usando la escala de coma de Glasgow. Revise las pupilas para
determinar su tamaño, simetría y reactividad. Evalúe si hay signos de lateralización
y lesión de la médula espinal.
E. Exposición/ambiente
Desvista completamente al paciente, pero previniendo la
hipotermia.
Evaluación Secundaria
A todo el paciente que lo amerite se le realiza una
valoración secundaria, con el objetivo de efectuar un balance global de las
lesiones existentes y de las potenciales por aparatos y sistemas, y de
estabilizar lo máximo posible al enfermo.
La valoración secundaria se realiza en un entorno seguro,
luminoso, amplio y aislado de factores externos.
La revisión secundaria es la valoración de la cabeza a los
pies de un paciente. La revisión secundaria se realiza sólo después de
completar la revisión primaria y después de que se han identificado y tratado
todas las lesiones que ponen en riesgo la vida y se ha iniciado la reanimación.
El objetivo de la revisión secundaria es identificar lesiones o problemas que
no se identificaron durante la revisión primaria. Debido a que una revisión
primaria bien realizada identificará todas las condiciones que ponen en riesgo la
vida, la revisión secundaria, por definición, se enfrenta a problemas menos
serios. Por lo tanto, un paciente traumatizado crítico se transporta lo más
pronto posible después de concluir la revisión primaria y no se mantiene en el
campo con el fin de realizar una revisión secundaria.
La evaluación secundaria consiste en:
Historia Clínica
El objetivo de la historia clina es recabar toda la
información disponible del paciente, con el fin de tener un panorama general y
buscar los motivos de las condiciones del paciente. Si un paciente esta lúcido,
orientado y le responde, dirija sus preguntas a él y no a los curiosos. Estar
cerca del paciente y
demostrarle su preocupación le ayuda a tener menos miedo del que siempre
aparece como consecuencia de una lesión.
Lo ideal es obtener la información del paciente
directamente, caso contrario de quien reportó la emergencia, familiares o testigos.
Para ayudarnos a seguir una secuencia para obtener estos
datos se usa la palabra
SAMPLE:
S. Signos y síntomas.
A. Alergias.
M. Medicación.
P. Previa historia médica.
L. Lo último que ingirió.
E. Eventos relacionados al trauma.
Cuando entreviste a un paciente, pregúntele:
“¿Me puede decir su
nombre, por favor?”. ¿Qué está mal?: ¿Cómo pasó?: “¿Qué pasó? o ¿Cómo se
lesionó?”, “¿Fue lanzado fuera del auto?”. En caso de enfermedad: ¿Por cuánto
tiempo se ha sentido así? ¿Le ha pasado esto antes? o ¿se ha sentido así otras
veces?
Si el paciente le da un síntoma, siempre pregunte si este
problema lo ha tenido antes. En el caso de dolor, éste se puede valorar
mediante la palabra ALICIA:
A: Aparición (¿desde cuándo?)
L: Localización (¿dónde?)
I: Intensidad (¿qué tan fuerte, es?)
C: Cronología (¿cómo se ha desarrollado?)
I: Incrementa (¿aumento con alguna acción?)
A: Alivia (¿desaparece con alguna acción?).
Signos vitales.
Un grupo completo de signos
vitales incluye la presión arterial, frecuencia y calidad del pulso, frecuencia
ventilatoria (incluyendo los sonidos respiratorios) y el color y temperatura de
la piel. Se valora un grupo completo de signos vitales cada 3 a 5 min, lo más
pronto posible, o al momento de cualquier cambio en la condición o un problema
médico. Incluso si se cuenta con un instrumento no invasivo para la presión
arterial, la presión arterial inicial se debe tomar manualmente. Los
instrumentos automáticos para la presión arterial pueden ser imprecisos cuando
el paciente presenta hipotensión importante.
Evaluación física
Existen tres técnicas utilizadas en la exploración física:
observar, auscultar y palpar. Las técnicas que se usen dependen de la molestia
del paciente. Si se emplea de nueva cuenta el ejemplo del dolor torácico, puede
observarse la expansión y simetría torácicas del paciente; pueden escucharse
sus pulmones para confirmar que el flujo de aire sea igual y si existen ruidos
anormales; y puede palparse en busca de sensibilidad causada por costillas
rotas u otra lesión. Las técnicas elegidas dependen de la molestia del paciente
y el cuadro clínico.
Exploración física
Al iniciar el examen físico detallado hágalo buscando HEDEDOS: HE: Heridas, DE: Deformaciones,
DO: Dolor, S: Sangrados.
Durante el examen siempre debe: Observar (aspecto,
coloración, movimientos, etc.), Comparar (simetría), Palpar (con ambas manos y
con firmeza), oler y oír (olores y ruidos inusuales), permanentemente y de
manera simultánea.
Debe iniciar el examen físico detallado, en un orden
cefalocaudal:
Cabeza y cuero cabelludo.
Área facial: frente, cejas, párpados, ojos, pupilas, nariz,
pómulos, orejas, maxilar inferior, boca y maxilar superior.
Cuello
Tórax
Abdomen
Pelvis y cadera
Extremidad superior
Área genital
Extremidades inferiores
Conclusión
Como ya hemos visto,
la evaluación es de suma importancia para limitar los daños e inclusive para
resguardar la vida del paciente. Para ello nos basamos en una evaluación primaria
que es más acorde con la atención prehospitalaria y posteriormente una valoración
secundara, que por lo general, se realiza en un ambiente hospitalario.
La valoración primaria
juega un papel muy importante ante las situaciones de emergencia, ya que ésta se
enfoca más a preservar la vida del paciente, es más rápida y se realiza de
manera diferencial. La valoración primaria busca mantener la vida del paciente basándose
en el ABCDE que ya hemos revisado.
La valoración
secundara solo se ha de realizar posterior a la valoración primaria y cuando el
paciente ya va en camino al centro donde se le darán los tratamientos
resolutivos para sus condiciones. Por ningún motivo se retrasará el traslado
del paciente por querer concluir la valoración secundara, dado que ésta valoración
es más exhaustiva y requiere de más tiempo para completarla.
Es deber de los
primeros respondientes recolectar toda la información posible del paciente, así
como del accidente o situación. Con esta información se le garantizara un
diagnóstico y una relucían más certera al paciente. Por ultimo recordar que las
habilidades, destrezas y conocimientos médicos de los primeros respondientes impactarán
de manera importante en la recuperación o el empeoramiento del paciente, ya que
garantizaran una atención y una valoración profesional que ponga de manifiesto
los potenciales riegos del paciente y su resolución.
Referencias
AAOS. (2018). Critical
Care Transport (Second ed.). Burlington, Massachusetts, United States of
America: Jones and Bartlett Learning. Recuperado el 26 de Septiembre de 2017
American College
Of Surgeons. (2012). Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual
(9 ed.). Chicago, Illinois, United States of America. Recuperado el 07 de Octubre de
2017
José M. Soto, J. R.
(2011). Atención Prehospitalaria al Enfermo Politraumatizado. En J. R. José
M. Nicolas, Enfermo Crítico y Emergencias (pág. 997). Barcelona,
Cataluña, España: Elsevier. Recuperado el 07 de Octubre de 2017
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America: Elsevier. Recuperado el 08 de
Octubre de 2017
OMS. (1948).
Conferencia Sanitaria Internacional. Official Records of the World Health
Organization (pág. 100). New York: World Health Organization.
Enciclopedia Salud (16 de Febrero de 2016). DEFINICIÓN
DE VALORACIÓN CLÍNICA. Obtenido de Enciclopedia Salud: http://www.enciclopediasalud.com/definiciones/valoracion-clinica
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